રાશન-કરિયાણા સહાય ફોર્મ
HRK Help Charitable Trust
અરજીનો સ્ત્રોત:
—
તારીખ/સમય:
અરજીની માહિતી
મદદ કોને જોઈએ છે?
મારા માટે
બીજા માટે
ફોર્મ ભરનારનું નામ
ફોર્મ ભરનારનો મો. નંબર
અરજદારનો પ્રકાર
*
પ્રકાર પસંદ કર્યા પછી, નીચે તે પ્રમાણેના વધારાના પ્રશ્નો આપોઆપ ખુલશે.
નિરાધાર વ્યક્તિ
નિરાધાર વૃદ્ધ દંપતી
વિધવા બહેન
અન્ય કોઈ પણ વ્યક્તિ/પરિવાર
અરજદારની માહિતી
નામ
પિતા/પતિનું નામ
અટક
મોબાઇલ નંબર
ઉંમર
લિંગ
-- પસંદ કરો --
પુરુષ
સ્ત્રી
અન્ય
ધર્મ
જ્ઞાતિ
સરનામું અને આર્થિક માહિતી
સંપૂર્ણ એડ્રેસ
ગામ/એરિયા
તાલુકો
જિલ્લો
પિનકોડ (જો હોય તો)
ઘરનું ગૂગલ લોકેશન
ઘરની સ્થિતિ
પોતાનું
ભાડાનું
અન્ય
કેટલું ભાડું છે?
ઘરના કુલ સભ્યો
કમાવનાર સભ્યોની સંખ્યા
રોજગારના ઓપ્શન
-- પસંદ કરો --
મજૂરી
નોકરી
ઘરકામ
નાનો વ્યવસાય
અનિયમિત કામ
કોઈ આવક નથી
ફોટા અને દસ્તાવેજો
ફોટા/દસ્તાવેજ તમારા કમ્પ્યુટરમાં જ રહે છે — ફોર્મ ફક્ત ફાઇલનું નામ નોંધશે.
ઘરનો બહારથી ફોટો
ઘરનો અંદરથી ફોટો
રસોડાનો ફોટો
હાલમાં ઉપલબ્ધ રેશન/કરિયાણાનો ફોટો
રેશન કાર્ડ (ઉપલબ્ધ હોય તો)
ઓળખપત્ર (ચકાસણી માટે)
વ્યક્તિ/પરિવારનો હાલ ફોટો
નિરાધાર વ્યક્તિ/વૃદ્ધ દંપતી માટે વિગત
અરજદાર એકલા રહે છે?
હા
ના
અરજદારને સંતાન છે?
હા
ના
પેન્શન મળે છે?
હા
ના
સરકારી રાશન મળે છે?
હા
ના
અન્ય સરકારી સહાય મળે છે?
હા
ના
વિધવા બહેન માટે વિગત
પતિનું પૂરું નામ
પતિના મૃત્યુની તારીખ
પતિના મૃત્યુનું પ્રમાણપત્ર
બાળકોની વિગત
બાળકનું નામ
ઉંમર
અભ્યાસ/ધોરણ
શાળાનો પ્રકાર
+ બાળક ઉમેરો
વિધવા સહાય મળે છે?
હા
ના
સરકારી રાશન મળે છે?
હા
ના
અન્ય સરકારી સહાય મળે છે?
હા
ના
અન્ય કોઈ પણ વ્યક્તિ/પરિવાર માટે વિગત
પરિસ્થિતિનો પ્રકાર
ગંભીર બીમારી
દિવ્યાંગતા
રોજગાર વિહોણા
અન્ય
પરિસ્થિતિ વિશે વિગતવાર જણાવો
અન્ય કોઈ વ્યક્તિ કે સંસ્થા દ્વારા મદદ કરવામાં આવી છે?
હા
ના
એના વિશે વિગત જણાવો
ઉપર "અરજદારનો પ્રકાર" પસંદ કરો, જેથી તે પ્રમાણેની વધારાની વિગતો અહીં દેખાશે.
ઘોષણા અને સંમતિ
મેં આપેલી તમામ માહિતી મારી જાણ મુજબ સાચી છે.
*
હું ટ્રસ્ટને ફોન, દસ્તાવેજ અને સ્થળ ચકાસણી કરવાની મંજૂરી આપું છું.
*
ખોટી માહિતી જણાશે તો ટ્રસ્ટ અરજી રદ કરી શકે છે, તે મને સ્વીકાર્ય છે.
*
સહાય મળવી એ ટ્રસ્ટની ચકાસણી અને નિર્ણયને આધીન છે તે મને સ્વીકાર્ય છે.
*
સહાય બાદ મારા/મારા પરિવારના ફોટા અથવા કેસ સ્ટોરી Trust ના Instagram, Facebook, YouTube અને Website પર ઉપયોગ કરવાની મને મંજૂરી છે. (વૈકલ્પિક)
ફોર્મ સબમિટ કરો ✓